医疗保险政策“明白纸”——之职工医疗保险篇-晓游棋牌

一、参保缴费

1．哪些人员可以参加职工基本医疗保险？

答：与用人单位建立劳动关系的职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

2．参加职工医保每月要按什么标准要交多少钱？

答：不同类型的用人单位缴费基数以及费率不同。（1）缴费基数。按照上年度月平均工资作为缴费基数。缴费基数下限为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，缴费基数上限为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的300%。（2）费率。国家机关、全额拨款事业单位缴费比例为6.9%；企业缴费比例为7.3%。职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。灵活就业人员缴费比例为8.5%。

二、门诊、住院费用报销

3.在纳入门诊统筹管理的定点零售药店凭处方购药可以享受哪些报销？

答：参保职工凭定点医药机构处方，在符合条件的定点零售药店购买基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金支持范围。在职职工可报费用按起付线200元，报销比例60%，2000元年度支付限额进行报销；退休职工可报费用按起付线200元，报销比例70%，3000元年度支付限额进行报销。

4．在一级及未定级定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊统筹报销。在职职工可报费用按起付线200元，报销比例60%，2000元年度支付限额进行报销；退休职工可报费用按起付线200元，报销比例70%，3000元年度支付限额进行报销。（2）门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，ⅱ类门诊慢特病报销比例80%；ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。（3）住院报销。超过200元“门槛费”的可报费用，在职职工统筹基金支付金额在1.5万元以下的按93%的比例报销，统筹基金支付金额在1.5万元以上的按97%的比例报销；退休职工统筹基金支付金额在1.5万元以下的按95.1%的比例报销，统筹基金支付金额在1.5万元以上的按97.9%的比例报销，统筹基金封顶线9万元。超过统筹基金最高支付限额以上合规医疗费用，由医疗救助金按95%比例予以补助，医疗救助金封顶线21万元。

5．在二级定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊统筹报销。在职职工可报费用按起付线400元，报销比例50%，2000元年度支付限额进行报销；退休职工可报费用按起付线400元，报销比例60%，3000元年度支付限额进行报销。（2）门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，ⅱ类门诊慢特病报销比例80%；ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。（3）住院报销。超过500元“门槛费”的可报费用，在职职工统筹基金支付金额在1.5万元以下的按91%的比例报销，统筹基金支付金额在1.5万元以上的按95%的比例报销；退休职工统筹基金支付金额在1.5万元以下的按93.7%的比例报销，统筹基金支付金额在1.5万元以上的按96.5%的比例报销，封顶线9万元。超过统筹基金最高支付限额以上合规医疗费用，由医疗救助金按95%比例予以补助，医疗救助金封顶线21万元。

6．在三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊统筹报销。在职职工可报费用按起付线400元，报销比例50%，2000元年度支付限额进行报销；退休职工可报费用按起付线400元，报销比例60%，3000元年度支付限额进行报销。（2）门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，ⅱ类门诊慢特病报销比例80%；ⅲ类门诊慢特病报销比例95%。（3）住院报销。超过700元“门槛费”的可报费用，在职职工统筹基金支付金额在1.5万元以下的按89%的比例报销，统筹基金支付金额在1.5万元以上的按93%的比例报销；退休职工统筹基金支付金额在1.5万元以下的按92.3%的比例报销，统筹基金支付金额在1.5万元以上的按95.1%的比例报销，封顶线9万元。超过统筹基金最高支付限额以上合规医疗费用，由医疗救助金按95%比例予以补助，医疗救助金封顶线21万元。

7．在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊统筹报销。限异地长期居住在备案地定点医疗机构。（2）门诊慢特病报销。患病后经认定符合74种疾病范围的，职工医保门诊慢特病起付线为500元，ⅰ类门诊慢特病报销比例70%，ⅱ类门诊慢特病报销比例80%；ⅲ类门诊慢特病报销比例90%。（3）住院报销。到市域外（省内）的定点医疗机构住院，起付线1400元。急诊抢救和已办理转诊手续的异地就医人员，职工医保报销比例在市内相同级别医疗机构基础上下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。到省域外的定点医疗机构住院，起付线1400元，急诊抢救和已办理转诊手续的异地就医人员，职工医保报销比例在市内相同级别医疗机构基础上下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。

8.辅助生殖技术门诊怎么报销？

参保职工在省内批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的医疗机构发生的辅助生殖门诊医疗费用，按规定纳入医保报销范围。医保实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用职工医保报销比例为70%，年度最高支付限额为1.5万元。

三、大病保险报销

9．听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗？

答：“二次报销”一般指的是职工大病保险待遇。参加我市职工基本医保的人员都会自动获得职工医保大病保险待遇资格。参保职工患门诊慢特病或住院经职工基本医保报销后，一年内个人负担的可报费用超过大病保险“门槛费”2万元的部分，大病保险分费用段以5万元（含5万元）以内段，报销比例60%；5—10万元（含10万元）段，报销比例65%；10—20万元（含20万元）段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%，无“封顶线”。到省域外的定点医疗机构住院，急诊抢救和已办理转诊手续的异地就医人员，大病保险各段报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险起付线标准降低50%，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点。