贵池区全方位筑牢医保基金安全防线-晓游棋牌

2024年，贵池区进一步加强医保基金使用常态化监管，持续保持高压态势打击欺诈骗保行为，全方位筑牢医保基金安全防线。

突出重点，精准靶向监管。一是精准门诊慢性病监管。强化大数据比对筛查，2024年初发现章某某门诊慢特病医保结算数据异常。经调查核实，王某某利用章某某医保凭证多次就医超量购药并出售，全额追回违规使用基金并移送公安机关立案侦查。二是精准异地就医监管。充分利用异地就医审核系统，针对异地就医住院费用过高、住院次数过多等疑点信息开展筛查比对，组织核查组对上海市青浦区、浙江省嘉兴市3家异地就医机构开展现场重点核查，追回违规使用基金11.78万元。三是精准村卫生室监管。筛选9家门诊人次增长速度较快村卫生室作为现场检查重点对象，紧盯处方和结算票据不规范、超限制范围用药等问题，开展“四不两直”全方位检查，下发《检查意见书》5份，追回违规使用基金1.3万元。

智能升级，数据赋能监管。一是强化大数据赋能，提升监管效率。依托智能审核监控系统，不断提升对异常数据、可疑诊疗行为检查敏感度，实行“事前、事中、事后”全流程监管，坚持线上后台监控和线下专项检查相结合，提升监管质效。追回违规使用基金301.08万元，中止或解除医保协议10余家。二是推进追溯码应用，实行“码上”监管。健全药品耗材追溯信息库，上传药品耗材追溯码数据56.18万条，将追溯码信息应用延伸到日常审核、基金监管等领域，查处串换药品行为23例，追回违规使用基金35.78万元。三是开发个性化平台，加强数据分析。开发区域数据平台，定期开展医保基金收入、结算、拨付统计及预警分析，为医保政策执行、精细管理、公共服务提供有效支撑。

提升质效，多元综合监管。一是开展“联动监管”。推进医保、卫健等部门监管横向联动，推动跨统筹地区医保监管异地协同。开展联动监管30余批次，行政处罚70.8万元，扣除违约金24.3万元。二是探索“第三方监管”。引入第三方商保机构协助开展意外伤害监管，开展医保费用和药品、医用耗材进销存第三方会计师事务所专项审计，追回违规资金30余万元。三是推行“延伸监管”。将医保基金监管业务培训触角延伸到医保医师队伍，根据医药机构和相关从业人员违规次数、频率和程度，采取约谈涉事人员、扣除医保医师年度积分等方式，夯实基金监管纪律保障。约谈医药机构负责人141人，扣除医保医师年度积分6人。四是倡导“自律监管”。构建医保评价与信誉考核体系，鼓励医药机构开展自查自纠，在规定期限内完成整改免予其它处理，医药机构自查自纠退回违规使用医保基金10.54万元。