2023年1月13日，市医疗保障局印发了《池州市基本医疗保险定点医药机构考核评价办法（试行）》（池医保秘〔2023〕9号，以下简称《暂行办法》）。现将有关政策解读如下：
一、制定背景
2020年12月30日，国家医保局公布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），自2021年2月1日起施行，要求加强和规范医疗机构、零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率。2021年1月，国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号），提出要加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全。定点医药机构是为基本医疗保险参保人员提供医疗服务行为的主体，其规范程度直接影响参保人员的医疗保障水平和医疗保障基金的使用效率。为保障参保人员的合法权益，进一步加强医疗保障规范医药机构医疗服务行为，充分调动定点医药机构自我约束、自我管理积极性，形成协议管理年度综合评价考核长效机制。
二、研判和起草过程
根据国家、省、市的有关要求，结合我市实际， 2022年12月，市医保局在广泛调研的基础上，草拟了《暂行办法》初稿，经过会议研究，并征求相关业务科室的意见，多次修改完善，经分管领导同意，2023年1月13日，提请局党组会议集体审议通过。
三、制定依据
1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）
2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）
3.《安徽省医疗保险基金监督管理办法》（安徽省人民政府令第305号）
四、主要内容及意义
定点医药机构考核评价工作按属地原则开展，对定点医药机构履行医疗保障服务协议情况和医药服务质量进行量化考核和评价，减少定点医药机构违规行为，全面提升我市医药机构服务规范水平。主要内容如下：
（一）提升定点医药机构医保业务水平。基础管理中要求医药机构医保管理规章制度、管理机制健全；有专职医保管理机构。同时督促医药机构及时更新医保医师、医保护师、医保药师等信息。
（二）引导定点医药机构减少违规行为。定点医药机构年度考核主要内容包括执行医疗保障政策、履行服务协议、基金使用、信息化建设等情况，侧重对发生违规（约）行为情况进行量化赋分，促使医药机构主动加强内部管理，减少违规行为。
（三）强化定点医药机构考核结果运用。考核结果和服务协议续签挂钩。
（四）提高定点医药机构医疗保障服务水平。将医药机构医保重点工作（参保人员就医管理、药品价格招采、财务及药品管理、信息化建设包括电子凭证结算率、群众满意度等）、医疗保障服务工作等完成情况纳入考核范围，引导医药机构提高医疗保障服务水平，为参保人员提供高质量的医疗保障服务。
解读机关：市医保局
咨询科室：市医保中心
解读人：叶伟斌
联系电话：0566-3219261