为进一步深化医保晓游棋牌的支付方式改革，有序推进我市drg付费改革，优化医疗资源合理配置，市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委员会印发了《池州市按疾病诊断相关分组（drg）付费管理办法（试行）》，现解读如下：
一、决策背景和依据
2021年11月，国家医保局印发了《drg/dip晓游棋牌的支付方式改革三年行动计划》（以下简称国家三年行动计划），明确要求各省级医保部门按三年行动计划要求，制定本省（自治区、直辖市）推进drg/dip晓游棋牌的支付方式改革具体行动计划。
2022年12月，省医保局印发《安徽省drg/dip晓游棋牌的支付方式改革三年行动方案》，对加快推进drg/dip晓游棋牌的支付方式改革全覆盖作出了全面部署。
为确保国家和省医保局文件要求落实落地，加快推进drg晓游棋牌的支付方式改革步伐，结合我市医保晓游棋牌的支付方式改革工作实际，研究制定了《池州市按疾病诊断相关分组付费工作实施方案》（池医保发〔2022〕1号），规划我市于2023年6月1日正式进入drg实际付费，为保障实际付费平稳运行起草了本文件。
二、制定意义和总体考虑
在全市实行drg付费工作，是推进多元化医保晓游棋牌的支付方式改革的重要举措，在提高医保基金使用效率、提高医疗效率、降低老百姓看病负担等方面发挥重要作用。按照区域医保基金总量，依据drg规则进行支付，采取区域总额预算及drg费率法进行总控，确保医保基金风险可控；实施drg付费，有利于促使医生合理诊疗，专注医疗服务质量；通过drg付费改革，有利于促使医疗费用趋向合理，减轻参保人负担。
三、研判和起草过程
在广泛调研基础上，草拟了《池州市按疾病诊断相关分组（drg）付费管理办法（试行）（征求意见稿）》。4月28日通过发文形式征求市财政局、市卫生健康委员会、各县区医疗保障局、九华山风景区社会保障局、市属医疗机构意见，并根据各方反馈意见，进行了修改完善。5月30日，《管理办法》经局党组会议审议通过。5月31日，由市医保局、市财政局、市卫生健康委三部门联合印发实施。
四、工作目标
实现drg模拟付费向实际付费顺利过渡，建立医保基金使用绩效评价机制，发挥“指挥棒”作用，引导医疗机构协同推进晓游棋牌的支付方式改革，自觉规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，积极稳妥做好drg付费工作，推动医疗保障事业高质量发展。
五、主要内容
（一）实施范围。全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在市内定点医疗机构发生的纳入drg结算住院费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（drg）付费。drg付费覆盖全市符合条件的开展住院服务的医疗机构、病种、 医保基金。
（二）预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，强化统筹地区总额预算管理，合理确定drg总额预算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。根据drg总额预算和当年基金收入情况、上年度基金支出决算情况，科学确定年度drg基金总额。当医疗需求发生重大变化时，预算将进行相应的调整。
（三）drg管理。全市统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准，医疗机构需及时、完整、准确上传结算清单。建立drg管理专家库，参与drg分组、权重计算、特病单议等评审评议相关工作。明确权重、预算费率、等级系数、付费标准的含义与计算公式，实行动态调整。
（四）结算管理。明确了费率法的计算公式，以及年初预算、月度结算、年终清算的方法。每月初，公布当年权重、费率、等级系数等指标；每月根据国家医疗保障疾病诊断相关分组和付费技术规范形成本地drg分组与定点医疗机构进行基金结算，结算比例原则上不超过月度控制总额的90%，其余部分作为质量保证金；年终扣除特殊病例、双通道药品外购等费用，根据绩效考核结果分配质量保证金。
（五）协议管理。经办机构与定点医疗机构通过签订补充协议，明确双方权利义务，遏制推诿患者、高编高套、分解住院、减少服务等现象发生。
（六）监督管理。医保部门加强对drg付费工作的组织领导和监督管理，对各定点医疗机构组织管理和制度建设、数据质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制、患者满意度等进行监管考核，依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理。各定点医疗机构应加强数据质控，规范诊疗行为，强化成本管控，不断提升医疗服务质量，为参保人员提供安全、有效、可负担的医疗服务。
六、创新举措
（一）引入专家力量，完善drg付费制度设计。通过引入临床专家、第三方机构等，形成多方参与的争议处理机制，妥善处理实际付费过程中发生的各类问题，完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制，实现医疗、医药、医保协同发展和治理。
（二）强化探索创新，推进医保综合改革。按照“中医优势突出、诊疗方案确切、治疗风险可控、出院标准明确”的原则，征求医疗机构、临床专家意见合理确定中医优势病种，合理提高支付标准，充分发挥中医药特色优势，更好体现中医服务价值。
（三）强化政策衔接，形成正向叠加效应。在drg政策框架下，协同推进按床日付费、按人头付费、日间病床、实施紧密型县域医共体总额付费改革。探索建立药品医用耗材集中带量采购制度与drg付费改革有效衔接，动态调整drg病组权重，引导医疗机构合理提升医务性收入。
七、保障措施
（一）加强组织领导，激发改革动力。赴外地调研学习，提高改革工作人员的专业性、积极性，弄通相关政策、掌握关键环节、明确目标责任。坚持以多方参与、统筹推进的工作机制，会同财政、卫健等部门形成改革合力，确保drg各项改革任务落实落细。
（二）加强宣传指导，推进改革实效。召开drg晓游棋牌的支付方式改革专题培训会，让医疗机构学懂弄通晓游棋牌的支付方式改革的必要性、紧迫性和激励性意义，引导医疗机构医疗行为“自我觉醒”，促进医疗机构关注自身医保结算清单等数据的质量水平，推进drg晓游棋牌的支付方式改革不断提质增效。
（三）加强协商谈判，确保改革进度。强化医保部门职能作用，积极组建本地专家库，组织召开专家论证会，建立与医疗机构的常态化协商谈判机制，及时有效解决drg医保晓游棋牌的支付方式改革运行中的问题，引导医疗机构提高服务能力，确保按时按量完成改革任务。
八、下步打算
（一）提升业务能力。指导医疗机构组建由医院医保、医师、病案管理人员组成的专业队伍，建立“点对点、一对一”问题反馈机制，确保结算清单规范上传。
（二）做好系统配置。与第三方公司积极对接，做好按疾病诊断相关分组（drg）付费政策系统配置，并组织各级医保经办人员以及医疗机构测试，确保政策按时、准确落地。
（三）强化智能监管。通过系统审核、人工复核、实地核查等监管模式，对drg付费进行多维度、全方位、立体式监管，在严格执行医保报销政策的前提下，参保人员就医费用同步下降，群众满意度进一步提升。
解读机关：市医保局
咨询科室：医药服务科
解读人：匡文农
联系电话：0566-3387886
