关于印发池州市按疾病诊断相关分组付费工作实施方案的通知-晓游棋牌

各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委，市直各有关定点医疗机构：

现将《池州市按疾病诊断相关分组付费工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

池州市医疗保障局   池州市财政局   池州市卫生健康委员会

2022年2月12日

池州市按疾病诊断相关分组付费

工作实施方案

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，加快建立管用高效的医保支付机制，根据《安徽省医疗保障局关于印发安徽省drg/dip晓游棋牌的支付方式改革三年行动方案的通知》（皖医保秘〔2021〕123 号）要求，结合我市实际，制定按疾病诊断相关分组付费（drg）工作实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，提高医保基金使用效率，切实保障广大参保人员医疗保障权益。

二、工作目标

根据国家和省统一部署，实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，通过开展drg晓游棋牌的支付方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费和绩效管理体系，引导定点医疗机构完善自我约束机制，有效控制医疗费用不合理增长，显著提高基金使用效率，不断提升医保基金可持续、高质量发展水平。

三、基本原则

（一）统一规范。按照国家医保局关于drg的统一技术规范和分组方案推进全市drg付费改革工作，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准，严格执行国家医保局drg分组方案。

（二）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格界定基本医保职责边界，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（三）建立机制。健全医保对医疗行为的激励约束和医疗费用的调控机制；建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（四）因地制宜。积极推进医保晓游棋牌的支付方式分类改革，充分考虑我市医保基金支撑能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，推行以drg晓游棋牌的支付方式为主的医保晓游棋牌的支付方式改革，满足群众个性化医疗服务需求。探索建立医保晓游棋牌的支付方式改革与门诊共济制度、国家医保谈判药品“双通道” 管理、药品医用耗材集中带量采购、按床日付费、按人头付费、紧密型医疗联合体总额预算、基金监管等政策措施的协同推进机制。

（五）专业合作。通过与专业化社会机构开展合作和购买专业化服务支撑，借助专业机构在临床、统计、医药学等专家团队和成熟的分组技术系统的技术和管理优势，确保工作高效稳妥的开展。

四、工作任务

（一）规范基础编码。在全市医保系统使用国家医疗保障局公布的医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材等4项信息业务编码。全市定点医疗机构按要求规范病案晓游棋牌首页信息、临床病例信息、医保收费信息，完善信息支持系统，做好医保与医疗机构信息系统对接。

（二）完善drg分组。根据国家统一确定的chs-drg分组规则以及主要诊断分类（mdc）和核心drg分组（a-drg），进一步细分drg分组，建立drg分组体系。按照国家统一分组规则，结合我市实际情况进行适当调整，建立动态调整维护机制，随着国家版分组器的不断完善，逐步实现统一。

（三）组织有关人员培训。根据工作需求和时间节点，定期开展专项培训，重点培训内容包括drg相关基础技术标准规范、病案晓游棋牌首页填写规范和质量控制标准、信息系统建设路径，以及drg分组规则、权重和费率测算方法、付费管理规范等。培训对象包括医保管理和经办机构人员，医疗机构临床、医保、财务、医务、质控、病案、统计、信息、医政等相关人员。

（四）确定付费总额和费率。按照chs-drg分组与付费技术规范，结合全市医保基金预算、医疗卫生事业发展等因素，合理确定医疗费用增长幅度，组织有关部门和定点医疗机构协商确定全市年度住院基金预算。根据全市年度住院基金预算，确定drg分组权重、费率。

（五）制订配套政策。制定符合drg付费特点的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，引导医疗机构节约成本、合理控费，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。

（六）稳步推进实际付费。根据模拟运行及评估结果，制定医保结算办法。对符合条件的所有病例实行drg付费，参保人员按照现行医保政策享受医保待遇，医保基金按照drg病组支付标准与定点医疗机构进行结算。

五、工作安排

（一）项目准备阶段（2022年1月-2022年5月）

1.制定方案，建立组织。结合我市实际制定《池州市按疾病诊断相关分组（drg）付费工作实施方案》，并召开专题会进行部署，成立工作领导机构、工作小组和专家组织体系。

2.完成专业化社会服务的立项和采购工作，公开招标遴选服务合作机构。要求具有对该项工作的相对成熟的实践经验， 良好服务意识，专业化项目团队，长期的支持保障能力，以及对医保晓游棋牌的支付方式改革相关业务及政策的深刻认知和创新能力。

（二）项目实施阶段（2022年6月—2022年12月）

1.开展数据收集清洗。完成病案数据采集、结算数据的清洗过滤工作。开展数据质量评估，对数据完整性、规范性进行审核，要求医院对审核的问题进行及时修改和完善，确保分组数据的标准化、完整度和准确性。

2.开展 drg分组及分值计算。初步建立drg付费模型。在国家医疗保障chs-drg分组方案中26个主要诊断分类（mdc）和376个核心drg分组（a-drg）的基础上，将历史病例进行drg分组，模拟测算历史基金预算分配总额、分组权重和费率，确认最终本地化分组结果。

3.改造医疗机构接口。医疗机构按照市医疗保障局制订的统一接口标准完成相应信息系统接口改造，实现结算数据、病案信息和诊疗信息等数据上传。

4.部署联调。完成项目软件信息系统的部署、上线测试及与试点医疗机构的对接联调等工作。

（三）模拟运行阶段（2023年1月-2023年5月）

1.根据drg初步分组结果，结合组内差异化系数（cv）、组间差异化系数（riv）等指标，组织专家组、定点医疗机构研究讨论，结合大数据方法进一步修正drg分组，并建立drg分组的动态维护机制。

2.研究制定drg付费相关政策、经办管理流程和定点服务协议，完善drg数据联合审核机制和流程，不断健全drg付费体系。

3.组织医疗机构开展模拟运行。模拟运行期间，按原晓游棋牌的支付方式与试点医疗机构进行结算，运用结算数据与drg预结算数据进行模拟对比，判断系统运行情况、病种入组率、编码准确率、权重科学性，优化drg分组方案，完善drg付费平台。具备条件后，开展实际付费工作。

（四）实际付费阶段（2023年6月起）

进一步完善我市的drg付费相关政策、经办管理流程和定点服务协议，建立drg分组权重、费率的协商谈判机制，全面实行drg付费。

六、保障机制

（一）提高政治站位，加强组织领导。开展按疾病诊断相关分组（drg)付费工作，以drg技术为支撑对医疗机构诊疗成本与疗效进行测量评价，是国家全面推进医保晓游棋牌的支付方式改革的重要内容。各级医疗保障、卫生健康、财政部门和各医疗机构要提高政治站位,层层压实责任，精心组织实施，平稳有序推进,深化医保晓游棋牌的支付方式改革向纵深发展，推进医疗保障高质量发展。为确保drg付费工作的顺利推进，成立由市医保局牵头，市财政局、市卫生健康委等相关人员组成的池州市drg付费工作领导小组，统筹组织、协调和推进全市drg付费改革工作。

（二）加强部门联动，形成工作合力。drg付费是一项系统性工程,涉及多方面的利益调整,有较强的技术性和实施难度，医保、财政、卫生健康等部门相互协同配合，明确责任分工，形成工作合力，保障drg付费工作有序开展。市医保局负责制定并组织实施按drg付费方式改革方案，拟定相关配套政策和管理措施，协调解决具体工作推进中的问题。市财政局部门负责强化基金预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保险基金收支预算，配合做好医疗保险晓游棋牌的支付方式及相关领域改革。市卫生健康委负责完善病案信息质控管理体系，夯实疾病分组的信息数据基础，组织病案编码知识培训，协同做好医疗机构病案晓游棋牌首页信息和费用数据采集工作，规范医疗机构和医务人员医疗服务行为。各级医保、财政、卫生健康部门以及医疗机构要把drg付费工作作为当前一项重要的工作来抓，按照实施方案的要求，制定具体“施工图、进度表”，倒排工期、挂图作战，形成工作合力，确保drg付费工作顺利推进。

(三) 加强宣传引导，营造良好环境。晓游棋牌的支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传晓游棋牌的支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。