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基础管理(20分)
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医疗保障管理规章制度、管理机制健全；有医院领导分管医保工作，按规定设立专职医保管理机构或配备专职医保工作人员。
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3分
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医保管理制度不健全、岗位职责不明确的，每项扣1分。
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定点机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人注册地址、诊疗项目、机构规模、等级和类别等重大信息发生变更，按规定及时办理变更备案手续。
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3分
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相关信息发生变更，未按规定及时办理变更备案手续的，每项扣1分。
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建立医保医师制度；组织对内部科室和医务人员开展医保知识培训。
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4分
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没有医保医师制度扣2分，没有开展培训扣2分。
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运用合法运营商提供的线路、采取点对点方式直接与医保信息系统连接，确保网络安全。
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2分
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不符合要求不得分。
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悬挂定点医疗机构标识，设置政策宣传栏，张贴医保政策宣传材料，公布医保咨询投诉电话；
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2分
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一项不达标扣1分，扣完为止。
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按规定维护、使用统一的医保编码；及时、完整、准确上传医疗费用明细清单等信息。
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4分
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编码维护错误每项扣1分；未及时上传医疗费用明细等信息的，每发现一起扣1分，扣完为止。
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积极协调医患矛盾，对投诉事项及时调查、核实、处理。
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2分
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被参保人投诉查实存在服务质量、服务态度等问题的，每例扣1分。
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就医管理(35分)
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诊疗服务15分
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对参保人进行身份识别，查验参保人身份证明、医保凭证等。
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2分
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未认真核对参保人就医相关证件，查实有冒名就医的,扣2分。
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建立健全就诊、检查、治疗等登记制度；规范普通门诊、慢性病门诊统筹医疗费用结算流程。
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4分
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未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度或登记不全的, 扣2分；普通门诊或慢性病门诊医疗费用未按医保政策直接结算的，每起起未扣1分，扣完为止。
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遵循因病施治的原则，合理用药、检查、治疗；严格执行开药量、检查、检验相关规定；严格按照执业许可证批准的诊疗科目执业。
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4分
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未严格执行处方管理规定、未执行开药量、检查、检验等规定，用药、检查、治疗与医嘱不符的；提供过度医疗的；搭车开药、检查、治疗的；超出执业许可证批准的诊疗科目执业的;每项扣1分。
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住院病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的，应书面告知参保人，严格执行自费项目知情同意签字制度。
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2分
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未严格执行自费项目知情同意签字制度的,每例扣1分。
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提供的票据、费用清单、处方、医嘱做到与病历记载相符；
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3分
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随意涂改病历、处方的；提供的票据、费用清单、处方、医嘱与病历记载不一致的，每例扣1分。扣完为止。
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住院管理20分
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严格掌握住院指征；严格执行临床诊疗技术规范。
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4分
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未严格掌握住院指征，将符合出院条件的参保人滞留在院的；分解住院的；降低住院标准的;每项扣1分。
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参保人员住院期间，因病情需转科治疗的，院方不得中途办理出院结算手续（特殊情况向医保部门备案的除外）。
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2分
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发现一例扣1分，扣完为止。
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接诊意外伤害的参保人员时，须如实及时完整记录致伤原因和意外受伤的情形，严禁发生徇私舞弊、伪造病历等行为。
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4分
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未如实准确记录致伤原因或意外受伤情形的，每例扣1分。
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为符合条件的参保人提供诊疗服务；不得拒收、推诿病人；住院期间不得要求患者到门诊缴费或药店购药。
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4分
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拒绝为符合条件的参保人提供诊疗服务的；拒收、推诿病人的；要求未达到出院标准的参保人出院的；住院期间要求住院患者到门诊缴费或药店购药的；每项扣2分。
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将大型仪器检查项目（ct、mri等）、非必要的检验项目等作为常规检查的；
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2分
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发现一例非必要检查的项目而实施检查的扣1分，扣完为止。
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住院自费率控制。
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4分
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住院目录外医疗费用占比，三级综合医院不超过8%，二级医院不超过6%，一级医院不超过4%，达不到要求的，此项不得分。
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价格招采（15分）
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落实国家、省组织药品、医用耗材集中采购规定。
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5分
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未按规定完成约定采购量的，每品种扣1分，扣完为止。
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执行省、市医疗服务价格政策
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10分
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违反医疗服务价格政策收费的，每起扣1分，扣完为止。
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财务及药品管理(10分)
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建立药品进销存管理制度和会计核算制度；药品采购供应制度；药品安全管理制度。
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5分
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未建立药品进销存管理制度和会计核算制度，未建立药品采购供应制度，未建立药品安全管理制度，每项扣1分。
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建立完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案。
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2分
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伪造、变造会计核算相关资料的，隐匿或故意销毁依法应当保存的会计核算相关资料的，均不得分。
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按相关规定采购和管理药品、医疗耗材，建立按月盘点和对账制度，做到账账、账表、账证和账实相符。
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3分
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药品、医用材料不按期进行盘点对账的，盘点账实不符的，或进、销、存不相符的，不得分；药品、医用材料采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，不得分。
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信息管理 （15分）
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严格贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，按照要求规范、准确维护、应用各项业务编码。
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5分
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没有完成指标，不得分。
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推广医保电子凭证应用。
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3分
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未开通医保电子凭证应用不得分。医保电子凭证结算率达到30%以上的，得3分；每降低5个百分点，扣1分，扣完为止。
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按要求接入智能监管系统并实际进行应用。
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2分
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未按要求接入智能监管系统并实际应用的，不得分。
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及时完成接口改造和联调测试。
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2分
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未按要求完成接口改造和联调测试的，此项不得分。
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规范填写、上传医疗保障基金结算清单
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3分
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医疗保障基金结算清单上传不及时，扣2分；医疗保障基金结算准确率达不到规定要求的，扣2分。
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群众满意度（5分）
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随机抽取医疗机构住院参保人员进行满意度调查
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5分
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低于95%的，每低1个百分点，扣1分，扣完为止。
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